ご記入日 年 月 日
ご利用内容
□ 通常 □ 貸切 □ 観光
ご利用日
年 月 日
ご利用時間
(午前・午後) 時 分 〜 (午前・午後) 時 分
お名前
様 ( 男 ・ 女 )
お電話番号
携帯番号
住所
出発地
目的地
■車いす利用の方、ご記入ください
◇ご利用人数 車いす利用方 名 同乗される方 名
◇車いすの用意は □ 必要 □不必要
■ストレッチャー(寝台)利用の方、ご記入ください。
◇ご利用人数 寝台利用の方 1名 同乗される方 名
備考