ご記入日　　　　　　年　　　　月　　　　　日 　ご利用内容 □　通常　　　　　　　　□　貸切　　　　　　　　□　観光 　ご利用日 　　　　年　　　　　月　　　　日 　 　ご利用時間 （午前・午後）　　　　　時　　　　　分　〜　（午前・午後）　　　　時　　　　分 　 　お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　（ 男 ・ 女 ） 　お電話番号 　 　携帯番号 　 　住所 　　 　出発地 　 　目的地 ■車いす利用の方、ご記入ください 　　 　◇ご利用人数　　　　車いす利用方　　　名　　　　同乗される方　　　　名 　 　◇車いすの用意は　　　　　　□　必要　　　　　　□不必要 ■ストレッチャー（寝台）利用の方、ご記入ください。 　◇ご利用人数　　　　寝台利用の方　1名　　　　　同乗される方　　　　名 備考