FAX送信表 介護タクシー 救太郎  FAX: 0138-82-3398

ご記入日      年    月     日


 ご利用内容
□ 通常        □ 貸切        □ 観光

 ご利用日
    年     月    日
 
 ご利用時間

(午前・午後)     時     分 〜 (午前・午後)    時    分
 
 お名前

                     様        ( 男 ・ 女 )

 お電話番号

 
 携帯番号

 
 住所

  
 出発地

 
 目的地


■車いす利用の方、ご記入ください
  
 ◇ご利用人数    車いす利用方   名    同乗される方    名

 
 ◇車いすの用意は      □ 必要      □不必要


■ストレッチャー(寝台)利用の方、ご記入ください。

 ◇ご利用人数    寝台利用の方 1名     同乗される方    名

備考